JUSINDO, Vol. 7 No. 1, Januari 2025
p-ISSN: 2303-288X, e-ISSN: 2541-7207
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 239
Peran Xpert MTB/RIF Ultra dalam Diagnosis Pleuritis Tuberkulosis
pada Pasien HIV: Laporan Kasus
Egidius Ian Andrian
1*
, Agung Prasetyo
2
, Pradana Maulana Putra
3
,
Aqsha Tiara Viazelda
4
RSUD M. Th. Djaman Kabupaten Sanggau, Kalimantan Barat, Indonesia
Email: egidi[email protected]om
ABSTRAK
Kata Kunci:
Pleuritis TB; Xpert
MTB/RIF Ultra;
Imunodefisiensi
Introduction: Pleuritis Tuberculosis (TB) sebagai salah satu
manifestasi TB ekstraparu seringkali didiagnosis bukan secara
bakteriologis. Penggunaan Xpert MTB/RIF Ultra dalam mendeteksi
kuman Mycobacterium Tuberculosis (MTB) pada cairan pleura
menjadi salah satu alternatif penegakan diagnosis. Case: Seorang
pria berusia 39 tahun tanpa riwayat TB dengan antibodi HIV reaktif
mengeluhkan sesak nafas, batuk non-produktif, dan nyeri dada
kanan, serta ditemukan efusi pleura kanan berdasarkan rontgen
toraks. Pemeriksaan bakteriologis sputum menggunakan Xpert
MTB/RIF Ultra tidak menemukan MTB, namun pada sampel cairan
pleura mendeteksi gen MTB. Pasien tersebut kemudian diberikan
obat antituberkulosis (OAT) dan antiretroviral (ARV) dua minggu
setelahnya. Discusion: Penegakan diagnosis TB secara
bakteriologis pada pasien imunodefisiensi masih menjadi
tantangan, karena infeksi TB pada kondisi imunodefisiensi sering
bersifat pauci-basiler dan sering kali bermnifestasi sebagi TB
ekstraparu. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF Ultra yang memiliki
sensivitas tinggi ternyata dapat mendeteksi gen Mycobacterium
Tuberculosis (MTB) pada cairan pleura. Conclusion: Penggunaan
Xpert MTB/RIF Ultra pada cairan pleura menjadi salah satu
alternatif penegakan diagnosis bakteriologis, sehingga diagnosis
pleuritis tuberculosis (TB) pada pasien imunodefisiensi dapat
dilakukan lebih cepat dengan sensitivitas yang mendekati kultur
mikrobiologi.
ABSTRACT
Introduction: Tuberculous (TB) pleurisy as one of the
manifestations of extrapulmonary TB is often diagnosed not
bacteriologically. The use of Xpert MTB/RIF Ultra in
detecting Mycobacterium Tuberculosis (MTB) germs in
pleural fluid is an alternative to diagnosis. Case: A 39-year-
old man without a history of TB with reactive HIV antibodies
complained of shortness of breath, non-productive cough,
and right chest pain, and a right pleural effusion was found
based on a thoracic X-ray. Bacteriological examination of
sputum using Xpert MTB/RIF Ultra did not find MTB, but the
pleural fluid sample detected the MTB gene. The patient was
then given antituberculosis (OAT) and antiretroviral (ARV)
drugs two weeks later. Discussion: Bacteriologically
confirming the diagnosis of TB in immunodeficiency patients
remains a challenge, as TB infection in immunodeficiency
conditions is often pauci-bacillary and often manifests as
extrapulmonary TB. The highly sensitive Xpert MTB/RIF
Keywords:
Tuberculosis pleurisy;
Xpert MTB/RIF Ultra;
Immunodeficiency
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 240
Ultra test can detect the Mycobacterium Tuberculosis (MTB)
gene in pleural fluid. Conclusion: The use of Xpert MTB/RIF
Ultra in pleural fluid is an alternative to bacteriological
diagnosis so that the diagnosis of tuberculous pleurisy (TB)
in immunodeficiency patients can be made faster with
sensitivity close to microbiological culture.
Coresponden Author: Egidius Ian Andrian
Email: [email protected]
Artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi
Pendahuluan
Diagnosis tuberculosis (TB) ditegakan berdasarkan pada gejala klinis,
pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologis dan radiologis. Pemeriksaan kultur
mikrobiologi merupakan standar emas dalam menegakkan diagnosis, namun diperlukan
waktu 2-8 minggu untuk memperoleh hasilnya. Oleh karena itu, penegakan diagnosis
sering tidak dengan standar emasnya terutama pada pasien imunodefisiensi. Di
Indonesia prevalensi TB – HIV diperkirakan sebesar 36.000 kasus (14 per 100.000
penduduk). Tuberculosis (TB) merupakan infeksi oportunistik terbanyak (49%) pada
orang dengan HIV/AIDS (ODHA). Kematian karena tuberkulosis sebesar 116.400 (44
per 100.000 penduduk) termasuk pada TB-HIV positif (World Health Organization,
2023).
Pleuritis tuberculosis (TB) merupakan salah satu manifestasi tersering TB
ekstraparu yang berkaitan dengan HIV – AIDS. Manifestasi klinis yang heterogen serta
penurunan sensitivitas pemeriksaan bakteriologis pada pasien imunodefisiensi menjadi
tantangan dalam penegakan diagnostik pleuritis tuberculosis (TB). Pemeriksaan Xpert
MTB/RIF Ultra ternyata dapat mendeteksi gen Mycobacterium Tuberculosis (MTB)
pada cairan pleura. Khususnya pada spesimen pausibasiler, yaitu individu dengan TB
apusan negatif atau infeksi HIV (Dorman dkk., 2018).
Hasil serupa juga menunjukan uji
diagnostik Xpert MTB/RIF Ultra memiliki sensitivitas dan spesifisitas berbeda dalam
mendeteksi Mycobacterium Tuberculosis (MTB) yang diperoleh dari kelenjar getah
bening, cairan pleura, saluran gastrointestinal, sistem genitourinari, cairan serebrospinal,
dan sampel lainnya (Opota dkk., 2019; M. Park & Kon, 2021; Zhang dkk., 2020).
Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memberikan gambaran umum tentang
akurasi diagnostik Xpert MTB/RIF Ultra pada spesimen pausibasiler. Sehingga
Penggunaan Xpert MTB/RIF Ultra dalam mendeteksi kuman Mycobacterium
Tuberculosis (MTB) pada cairan pleura dapat menjadi salah satu alternatif penegakan
diagnosis.
Laporan Kasus
Seorang pria berusia 39 tahun datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak
dua hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dan batuk nonproduktif sudah
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 241
dirasakan sejak tiga bulan sebelumnya disertai nyeri dada sisi kanan, demam hilang
timbul, keringat malam, anoreksia serta penurunan berat badan. Riwayat menderita
penyakit TB dan riwayat kontak TB disangkal. Tanda – tanda vital menunjukan
normotermian (36,5’c), takikardi (137x/m), normotensi (115/66 mmHg), takipneu
(24x/m) dan desaturasi (93%). Pada pemeriksaan fisis pasien ditemukan adanya tanda-
tanda efusi pleura kanan seperti pergerakan dada tertinggal, fremitus melemah, perkusi
redup, penurunan suara napas dan suara gesekan pleura pada sisi kanan. Foto rontgen
toraks menunjukkan gambaran opasitas homogen basal paru kanan yang diperjelas
dengan hasil CT scan toraks non-kontras berupa konsolidasi inhomogen pada lobus atas
paru kanan dan densitas cairan bebas dalam cavum pleura kanan.
Gambar 1. Foto toraks tegak
PA, tampak efusi pleura
kanan.
Gambar 2. CT scan toraks non-kontras, tampak konsolidasi pada
lobus atas paru kanan dan efusi pleura kanan.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukopenia (WBC 3.340 sel/mm
3
),
anemia ringan (HGB 9,4 gr/dl), transaminitis (Alanine Transaminase (ALT) 222 U/L
dan Aspartate Transaminase (AST) 220 U/L), dan antibody HIV reaktif. Pada
Pemereksaan bakteriologis didapatkan Xpert MTB/Rif Sputum : MTB Not Detected dan
Xpert MTB/Rif Cairan Pleura : MTB Trace Detected, Rif Resistance Indeterminate.
Gambar 3. Hasil Xpert MTB/RIF Ultra sputum
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 242
Diagnosis pleuritis TB dengan HIV stadium III (Naïve), pada pasien diatas
ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan radiologis, dan
pemeriksaan bakteriologis terkonfirmasi pada cairan pleura. Selama dirawat, pasien
tersebut memulai pengobatan antituberkulosis nonhepatotoksik (Etambutol 600 mg,
Levofloxacin 750 mg) karena pasien mengalami transaminitis. Pengobatan
antituberkulosis (OAT) direncanakan untuk di desensitisasi secara bertahap. Terapi
ARV diberikan dengan paduan TLD + D (TLD 1 x 1 tab dan Dolutegravir 1 x 50 mg)
dua minggu setelah mengkonsumsi OAT untuk menghindari sindrom inflamasi
pemulihan imun (Immune reconstitution inflammatory syndrome / IRIS). Selain itu
diberikan pengobatan pencegahan infeksi oportunistik kotrimoksazole (1 x 960 mg).
Dilakukan pungsi pleura sebanyak 1000 mL, dengan kesan eksudatif. Pasien dirawat
selama 6 hari dan menunjukan perbaikan klinis. Pasien kemudian meminta pindah
fasyankes pengobatan ke provinsi lain dan dilakukan perujukan melalui SITB.
Hasil Dan Pembahasan
Tuberkulosis memiliki manifestasi klinis yang heterogen, baik pada paru atau
organ-organ ekstra paru. Beberapa kasus TB cenderung menyerupai penyakit akut pada
organ yang terinfeksi. Oleh karena itu, penegakan diagnosis harus dilakukan secara
komprehensif. Riwayat kontak serta komorbid imunodefiseinsi (HIV – AIDS)
merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan TB (Sanches dkk., 2015).
Gambar 5. Alur penegakan diagnostik tuberculosis (TB)
Pleuritis tuberculosis (TB) merupakan salah satu manifestasi tersering TB
ekstraparu yang berkaitan dengan HIV – AIDS (Lee, 2015).
Gejala klinis biasanya
bersifat akut atau subakut dengan selang waktu dari gejala awal hingga diagnosis
kurang dari 1 bulan. Gejala yang umum ditemukan adalah batuk nonproduktif (70%),
nyeri dada pleuritik (70%), demam ringan, serta sesak nafas jika efusi luas. Efusi pleura
sekunder akibat pleuritis TB biasanya unilateral (Jeon, 2014; Kang dkk., 2020). Pleuritis
TB dapat ditegakkan berdasarkan bakteriologis jika ditemukan MTB di cairan pleura,
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 243
bahan biopsi pleura, granuloma pleura, atau yang lebih umum secara klinis dan
laboratoris. Karakteristik cairan pleura akibat TB adalah eksudat dengan persentase sel
limfosit cairan pleura >50%, kadar glukosa cairan pleura umumnya rendah, pH cairan
pleura >7,30, lactic acid dehydrogenase (LDH) cairan pleura lebih tinggi LDH serum,
serta sel mesotelial tidak lebih dari 5% (Kang dkk., 2020; Lee, 2015). Pemeriksaan
kadar Adenosine Deaminase (ADA) cairan pleura merupakan salah satu penanda yang
paling banyak digunakan pada kasus pleuritis TB. Sensitivitas dan spesifisitas ADA
untuk diagnosis pleuritis TB adalah 92% dengan nilai batasan kadar ADA cairan pleura
yang banyak digunakan adalah 40 U/L (Dousa dkk., 2019).
Jika kadar ADA >70 U/L
maka diagnosis pleuritis TB dapat ditegakkan dan pleuritis TB dapat disingkirkan jika
kadar ADA < 40 U/L. Pada kasus kadar ADA antara 40-70 U/L, diperlukan biopsi
pleura atau torakoskopi untuk menegakkan diagnosis pleuritis TB dan menyingkirkan
penyakit lain (Jeon, 2014; Marouane dkk., 2016).
Gambar 6. Algoritma pendekatan
diagnosis pleuritis Tuberculosis (TB)
Gambar 7. Alur Diagnostik dengan hasil MTB
Trace Detected
Beberapa kesulitan dalam penegakan diagnosis TB secara bakteriologis pada
pasien imunodefisiensi yaitu terjadi penurunan sensitivitas pemeriksaan mikroskopis
dan tes cepat molekular (TCM) akibat jumlah kuman pada saluran nafas yang minimal
(pauci-basiler). Sehingga penegakkan diagnosis bakteriologis TB dengan komorbid
imunodefisiensi masih mengandalkan identifikasi kultur mikrobiologi yang
membutuhkan waktu. Menurunnya respon inflamasi dapat mengurangi kemampuan
tubuh untuk melawan infeksi, sehingga lesi TB yang dihasilkan lebih kecil dan kurang
terlihat pada pemeriksaan radiologis. Kondisi imunodefisiensi juga mempengaruhi
proses patogenesis TB, karena terjadi kegagalan dalam membentuk granuloma yang
efektif di paru. Ketika granuloma pecah, maka kuman TB dengan bantuan sistem
limfatik dan pembuluh darah dapat tersebar ke organ lain yang bermanifestasi sebagai
TB ekstra paru (Isbaniah dkk., 2021; J. H. Park dkk., 2019, 2021).
Pemeriksaan polimerase chain reaction (PCR) Xpert MTB/RIF Ultra ternyata
dapat mendeteksi gen Mycobacterium Tuberculosis (MTB) pada cairan pleura. Xpert
MTB/RIF Ultra dapat mendeteksi konsentrasi rendah kuman Mycobacterium
Tuberculosis (MTB) hingga 11,8 – 15 CFU/ml. Akurasi diagnostik metode ini adalah :
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 244
sensitivitas 87,8%, spesifisitas 98,1%, nilai prediktif positif (NPP) 88,6%, dan nilai
prediktif negatif (NPN) 97,9%. Sedangkan, pemeriksaan GeneXpert konvensional
memiliki sensitivitas 72,1%, spesifisitas 100%, NPP (nilai prediksi positif) 100%, dan
NPN (nilai prediktif negatif) 95,5%. Sehingga penegakan diagnostik pleuritis TB pada
pasien imunodefisiensi dapat dilakukan lebih cepat dengan sensitivitas mendekati kultur
mikrobiologi (Kaswala dkk., 2022; Rindi, 2022; Rivani dkk., 2019).
Pada kondisi pasien dengan kelainan hati dan pemeriksaan bakteriologis positif,
pemberian OAT tidak bisa ditunda. Penundaan pemberiaan OAT akan memperberat
kondisi pasien, sehingga direkomendasikan pemberian OAT nonhepatotoksik, yaitu
golongan fluorokuinolon atau aminoglikosida dan etambutol. Pada pasien ini diberikan
terapi OAT berupa levofloxacin dan etambutol untuk kemudian ditambahkan OAT
lainnya menggunakan mekanisme desentisasi. Proses desentisasi dilakukan dengan
memberikan OAT hepatotoksik satu persatu, dimulai dari isoniazid dan diikuti dengan
rifampisin. Dosis diberikan mulai dari dosis yang kecil dan bertahap dinaikkan ke dosis
terapi (Kemenkes, 2020; World Health Organization, 2010).
Tuberkulosis dengan infeksi HIV/AIDS merupakan kondisi yang memerlukan
perhatian khusus, terutama pada tuberkulosis ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu
dengan HIV/AIDS merupakan tanda bahwa perjalanan penyakit sudah pada fase lanjut.
Prinsip pengobatan pasien TB dengan HIV/AIDS mendahulukan pengobatan TB.
Tatalaksana TB dengan HIV/AIDS sama dengan tatalaksana pengobatan TB tanpa HIV,
tidak direkomendasikan terapi intermiten. Pengobatan ARV dimulai sesegera mungkin
setelah OAT dapat ditoleransi dalam 2-8 minggu pengobatan fase awal tanpa
mempertimbangkan nilai CD4. Apabila nilai CD4 kurang dari 50 sel/mm3, maka
pemberian ARV dapat dimulai pada 2 minggu pertama pemberian OAT fase awal
dengan pemantauan, sedangkan pada meningitis tuberculosis pemberian ARV diberikan
setelah fase intensif selesai. Pasien dengan infeksi TB dan HIV harus diberikan
kotrimoksazol tanpa mempertimbangkan nilai CD4 sebagai pencegahan infeksi
oportunistik (Isbaniah dkk., 2021).
Tinjauan kasus ini memberikan gambaran umum yang spesifik pada satu individu,
sehingga perlu adanya studi pembanding untuk menetukan apakah dapat mewakili
populasi yang lebih luas.
Kesimpulan
Pleuritis Tuberculosis (TB) sebagai salah satu manifestasi TB ekstraparu
seringkali didiagnosis bukan secara bakteriologis. Beberapa kesulitan dalam penegakan
diagnosis TB secara bakteriologis pada pasien imunodefisiensi yaitu terjadi penurunan
sensitivitas pemeriksaan mikroskopis dan tes cepat molekular (pauci-basiler). Sehingga
penegakkan diagnosis bakteriologis TB dengan komorbid imunodefisiensi masih
mengandalkan identifikasi kultur mikrobiologi yang membutuhkan waktu. Pemeriksaan
polimerase chain reaction (PCR) Xpert MTB/RIF Ultra ternyata dapat mendeteksi gen
Mycobacterium Tuberculosis (MTB) pada cairan pleura. Sehingga penggunaan Xpert
MTB/RIF Ultra pada cairan pleura menjadi salah satu alternatif penegakan diagnosis
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 245
secara bakteriologis yang dapat dilakukan dengan cepat dengan sensitivitas yang
mendekati kultur mikrobiologi.
Daftar Pustaka
Dorman, S. E., Schumacher, S. G., Alland, D., Nabeta, P., Armstrong, D. T., King, B.,
Hall, S. L., Chakravorty, S., Cirillo, D. M., Tukvadze, N., Bablishvili, N., Stevens,
W., Scott, L., Rodrigues, C., Kazi, M. I., Joloba, M., Nakiyingi, L., Nicol, M. P.,
Ghebrekristos, Y., … Xie, Y. (2018). Xpert MTB/RIF Ultra for detection of
Mycobacterium tuberculosis and rifampicin resistance: a prospective multicentre
diagnostic accuracy study. The Lancet Infectious Diseases, 18(1), 76–84.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30691-6
Dousa, K. M., Hamad, A., Albirair, M., Al Soub, H., Elzouki, A.-N., Alwakeel, M. I.,
Thiel, B. A., & Johnson, J. L. (2019). Impact of Diabetes Mellitus on the
Presentation and Response to Treatment of Adults With Pulmonary Tuberculosis
in Qatar. Open Forum Infectious Diseases, 6(1).
https://doi.org/10.1093/ofid/ofy335
Isbaniah, F., Burhan, E., Sinaga, B. Y., Yanifitri, D. B., Handayani, D., Harsini, H.,
Agustin, H., Artika, I. N., Aphridasari, J., Lasmaria, R., Russilawati, R., &
Soedarsono, S. (2021). Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia (Edisi Revisi 2). Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).
Jeon, D. (2014). Tuberculous Pleurisy: An Update. Tuberculosis and Respiratory
Diseases, 76(4), 153. https://doi.org/10.4046/trd.2014.76.4.153
Kang, W., Yu, J., Du, J., Yang, S., Chen, H., Liu, J., Ma, J., Li, M., Qin, J., Shu, W.,
Zong, P., Zhang, Y., Dong, Y., Yang, Z., Mei, Z., Deng, Q., Wang, P., Han, W.,
Wu, M., … Tang, S. (2020). The epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in
China: A large-scale multi-center observational study. PLOS ONE, 15(8),
e0237753. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237753
Kaswala, C., Schmiedel, Y., Kundu, D., George, M. M., Dayanand, D., Devasagayam,
E., S, A. M., Kumar, S. S., Michael, J. S., Ninan, M. M., Chacko, G., Zachariah,
A., Sathyendra, S., Hansdak, S. G., Iyadurai, R., Christopher, D. J., Gupta, R.,
Karthik, R., Abraham, O. C., & Varghese, G. M. (2022). Accuracy of Xpert
MTB/RIF Ultra for the diagnosis of tuberculosis in adult patients: a retrospective
cohort study. International Journal of Infectious Diseases, 122, 566–568.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.07.016
Kemenkes. (2020). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana
Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Lee, J. Y. (2015). Diagnosis and Treatment of Extrapulmonary Tuberculosis.
Tuberculosis and Respiratory Diseases, 78(2), 47.
https://doi.org/10.4046/trd.2015.78.2.47
Marouane, C., Smaoui, S., Kammoun, S., Slim, L., & Messadi-Akrout, F. (2016).
Evaluation of molecular detection of extrapulmonary tuberculosis and resistance to
rifampicin with GeneXpert® MTB/RIF. Médecine et Maladies Infectieuses, 46(1),
20–24. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2015.10.012
Opota, O., Mazza-Stalder, J., Greub, G., & Jaton, K. (2019). The rapid molecular test
Xpert MTB/RIF ultra: towards improved tuberculosis diagnosis and rifampicin
resistance detection. Clinical Microbiology and Infection, 25(11), 1370–1376.
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.03.021
Jurnal Sehat Indonesia: Vol. 7, No. 1, Januari 2025 | 246
Park, J. H., Choe, J., Bae, M., Choi, S., Jung, K. H., Kim, M. J., Chong, Y. P., Lee, S.-
O., Choi, S.-H., Kim, Y. S., Woo, J. H., Jo, K.-W., Shim, T. S., Kim, M. Y., &
Kim, S.-H. (2019). Clinical Characteristics and Radiologic Features of
Immunocompromised Patients With Pauci-Bacillary Pulmonary Tuberculosis
Receiving Delayed Diagnosis and Treatment. Open Forum Infectious Diseases,
6(2). https://doi.org/10.1093/ofid/ofz002
Park, J. H., Jo, K.-W., Shim, T. S., & Kim, S.-H. (2021). Diagnostic yield of post-
bronchoscopy sputum for diagnosing pauci-bacillary pulmonary tuberculosis.
Annals of Medicine, 53(1), 576–580.
https://doi.org/10.1080/07853890.2021.1908587
Park, M., & Kon, O. M. (2021). Use of Xpert MTB/RIF and Xpert Ultra in
extrapulmonary tuberculosis. Expert Review of Anti-infective Therapy, 19(1), 65–
77. https://doi.org/10.1080/14787210.2020.1810565
Rindi, L. (2022). Rapid Molecular Diagnosis of Extra-Pulmonary Tuberculosis by
Xpert/RIF Ultra. Frontiers in Microbiology, 13.
https://doi.org/10.3389/fmicb.2022.817661
Rivani, E., Sabrina, T., & Patricia, V. (2019). Perbandingan uji diagnostik GeneXpert
MTB/RIF untuk mendeteksi resistensi rifampicin Mycobacterium tuberculosis
pada pasien Tb paru di RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang. JKK, 6(1), 23–28.
Sanches, I., Carvalho, A., & Duarte, R. (2015). Who are the patients with
extrapulmonary tuberculosis? Revista Portuguesa de Pneumologia (English
Edition), 21(2), 90–93. https://doi.org/10.1016/j.rppnen.2014.06.010
World Health Organization. (2010). Treatment of Extrapulmonary TB and TB in Special
Situation. . World Health Organization; .
World Health Organization. (2023). Global Tuberculosis Report 2023. Dalam World
Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021
Zhang, M., Xue, M., & He, J. (2020). Diagnostic accuracy of the new Xpert MTB/RIF
Ultra for tuberculosis disease: A preliminary systematic review and meta-analysis.
International Journal of Infectious Diseases, 90, 35–45.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.09.016